1. Общие медицинские показания к оказанию взрослым паллиативной медицинской помощи

• ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;
• снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;
• потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.

При выявлении двух и более общих медицинских показаний у одного пациента оцениваются медицинские показания по группам заболеваний или состояний.

2. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при различных формах злокачественных новообразований:

• наличие метастатических поражений при незначительном ответе на специализированную терапию или наличии противопоказаний к ее проведению;
• наличие метастатических поражений центральной нервной системы, печени, легких;
• наличие боли и других тяжелых проявлений заболевания.

3. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при различных формах деменции, в том числе болезни Альцгеймера:

• утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев на фоне специализированной терапии;
• прогрессирующее нарушение глотания;
• нарушение функции тазовых органов;
• расстройства речевой деятельности, препятствующие речевому общению и социальному взаимодействию;
• высокий риск падения и/или эпизоды падения в прошлом;
• наличие хронических ран и контрактур.

4. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения:

• персистирующая кома различной степени или состояние минимального сознания, когнитивные нарушения;
• прогрессирующее нарушение глотания;
• нарушение функции тазовых органов;
• расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию;
• наличие хронических ран и контрактур;
• парезы и параличи со значительной потерей функции.

5. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях органов кровообращения:

• конечные стадии хронической сердечной недостаточности (III и IV функциональный класс по NYHA);
• неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ другие формы ИБС (более 3 раз за последние 12 мес.);
• клапанные пороки сердца без возможности их оперативной коррекции, наличие иных значимых структурных поражений камер сердца или коронарных сосудов без возможности проведения реваскуляризационных и/или реконструктивных вмешательств;
• наличие сочетанной соматической и/или психической патологии, значимо влияющей на качество жизни и/или симптомы основного заболевания;
• одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке;
• результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (< 25%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии > 70 мм рт.ст.);
• стабильная стенокардия 3 и 4 функциональных классов (одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке);
• тяжелое, неоперабельное заболевание периферических сосудов.

6. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях органов дыхания:

• дыхательная недостаточность 3 степени в период ремиссии заболевания (одышка в покое или при незначительной физической нагрузке);
• нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности.

7  Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при почечной недостаточности:

• хроническая почечная недостаточность 4 или 5 стадии (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) с прогрессивным ухудшением;
• прекращение диализа или отказ от его начала.

8. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях печени:

• тяжесть цирроза печени по шкале Чайлд-Пью не менее 10 баллов (стадия С);
• цирроз с одним или несколькими осложнениями в течение прошедшего года;
• асцит, резистентный к действию диуретиков;
• печеночная энцефалопатия;
• гепаторенальный синдром;
• спонтанный бактериальный перитонит;
• повторные кровотечения из варикозно расширенных вен;
• невозможность проведения пересадки печени.

9. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при дегенеративных заболеваниях нервной системы, боковом амиотрофическом склерозе и других заболеваниях двигательных нейронов, рассеянном склерозе, дегенеративных заболеваниях экстрапирамидной системы:

• прогрессирующее нарушение глотания;
• расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию;
• нуждаемость в длительной кислородотерапии;
• нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности.

10. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития являются:

• терминальная стадия ВИЧ-инфекции;
• ВИЧ-инфекция с морфологически подтвержденным диагнозом распространенной формы злокачественного новообразования, не подлежащего радикальному противоопухолевому лечению;
• ВИЧ-инфекция с хроническим болевым синдромом, обусловленным злокачественным новообразованием;
• ВИЧ-инфекция с длительным болевым синдромом иной этиологии;
• ВИЧ-инфекция с тяжелыми мнестико-интеллектуальными нарушениями (деменцией), двигательными неврологическими расстройствами, возникшими в результате перенесенных оппортунистических и вторичных заболеваний, инсульта, черепно-мозговой травмы, злоупотребления психоактивными веществами;
• ВИЧ-инфекция с глубокими трофическими расстройствами (трофическими язвами, пролежнями);
• туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью /туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью при неэффективности 2 курсов полноценной контролируемой химиотерапии;
• туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью/туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью после двукратного прерывания лечения при сохранении бактериовыделения, определяемого методом посева или двукратной микроскопией мокроты;
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких независимо от лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза при отсутствии эффективности терапевтического лечения и невозможности выполнить хирургическое вмешательство по тяжести состояния основного заболевания, в том числе осложнений туберкулеза (сердечно-сосудистая недостаточность, амилоидоз внутренних органов, поражение костей) или при наличии тяжелых сопутствующих поражений;
• генерализованный туберкулез и отказ от высокоактивной антиретровирусной терапии у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

------------------------------

Боль при онкологических заболеваниях

Рак - распространённое заболевание. В развитых странах каждый третий человек имеет онкологическое заболевание на определённом этапе своей жизни. Из них всего треть вылечится полностью, остальные будут жить с этой патологией, пока однажды болезнь не победит их (или пока они не умрут от иной причины).

Многие пациенты с онкозаболеваниями испытывают боль, но не все. Около четверти всех онкологических больных никогда не испытывают боли, но, если вам не повезло оказаться среди остальных трёх четвертей, нет нужды постоянно страдать от сильных болей. Более того, безболезненная смерть - вполне реалистичная надежда для больных в терминальной стадии. Тридцать лет назад Всемирная Организация Здравоохранения заявила, что:

• боль при онкологических заболеваниях можно и нужно лечить;
• лекарства обычно хорошо снимают боль, пока нужная доза нужного препарата принимается в нужное время;
• при хронической боли лекарства следует принимать регулярно, по часам, а не «по ощущениям»;
• основными обезболивающими, применяемыми при лечении боли у онкологических больных, являются противовоспалительные средства (например, ибупрофен), парацетамол, кодеин (слабый опиоид) и морфин (сильнодействующий опиоид);
• морфин прост в применении и при правильном использовании помогает достичь существенного облегчения боли у большинства пациентов. Он может применяться сам по себе или вместе с противовоспалительными и другими вспомогательными препаратами.

Конечно, другие симптомы тоже нужно лечить. Кроме того, пациенты и их семьи нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны врача, медсестёр и других специалистов, чтобы справиться с постоянными вызовами, которые им бросает болезнь.

Общие вопросы о наркотических анальгетиках (сильнодействующих опиоидах)

1. Что такое наркотические анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?

Сильнодействующие опиоиды - это морфин и морфиноподобные обезболивающие (слабые, в свою очередь, - это кодеин и сходные с ним обезболивающие). Они блокируют болевые сигналы в спинном и головном мозге. Морфин используется чаще всего, он же обычно самый дешёвый. Он доступен в форме:

• растворов и таблеток короткого действия, например, ораморф и севредол (это торговые названия); и
• таблеток и капсул длительного действия, например, морфгезик, МСТ континус и зоморф. (Примеч.: по состоянию на август 2016 года, в РФ из перечисленных препаратов зарегистрированы два: МСТ континус и морфин сульфат в капсулах)

Другие сильнодействующие опиоиды обычно прописывают людям с непереносимостью морфина, а также тем, кому трудно принимать таблетки.

2. Какие есть ещё наркотические анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?

Другие сильнодействующие опиоиды включают следующие препараты:

• Гидроморфон и оксикодон. Как и морфин, они доступны в растворах, капсулах и таблетках (Примеч.: в РФ данные препараты не зарегистрированы).
• Бупренорфин и фентанил. Они по большей части применяются в самоклеящихся накожных пластырях, которые меняют каждые 3-7 дней (в зависимости от бренда). Бупренорфин ещё бывает в форме таблеток под язык (Примеч.: в настоящее время эта форма выпуска бупренорфина в РФ недоступна) (это значит, что их не нужно глотать, а просто положить под язык и ждать, пока они растворятся сами). Фентанил бывает в форме спрея (назального) (Примеч.: в РФ данный препарат не зарегистрирован) и таблеток, которые кладутся под язык или как-то ещё растворяются во рту, но не глотаются.
• Диаморфин. Это хорошо растворимая форма морфина используется тогда, когда необходимы инъекции (Примеч.: в РФ данный препарат не применяется).
• Метадон. Этот препарат использовать сложнее, чем морфин, но некоторым людям он помогает лучше. Метадон следует принимать под строгим контролем специалистов (Примеч.: в РФ применение данного препарата запрещено).

Как и морфин, некоторые из них быстродействующие, а некоторые длительного действия. Все доступны как раствор для инъекций (Примеч.: cм. примечания выше).

3. Почему мне назначили сильнодействующий опиоид?

В большинстве случаев, если вам назначили сильнодействующий опиоид, то это потому, что другие обезболивающие не снимают вашу боль. Возможно, до этого вы принимали парацетамол, противовоспалительные средства (например, ибупрофен) или слабые опиоиды (кодеин, дигидрокодеин или трамадол). Они не всегда обеспечивают достаточное облегчение боли, даже если вы сочетаете одно с другим (или все три).

Если у вас очень сильные боли, врач может сразу назначить сильнодействующие опиоиды.

4. Мне назначили морфин. Это значит, что я умираю?

При лечении онкологических заболеваний наркотические анальгетики могут применяться на нескольких стадиях. Так что если вам назначили морфин, это ещё не обязательно значит, что вы близки к смерти. Некоторые онкобольные принимают сильнодействующие опиоиды месяцами или даже годами, тогда как другим это не нужно вообще.

Сильнодействующие опиоиды часто дают людям больше свободы: они лучше спят и меньше чувствуют боль, когда двигаются. К вам может вернуться аппетит, причём не только к еде, но и к жизни в целом.

5. Наркотические анальгетики (сильнодействующие опиоиды) совсем избавляют от боли?

Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые её виды: боль в костях, невралгия или боль, вызванная пролежнями. В таком случае вам может понадобиться другое лечение вместе или даже вместо сильнодействующих опиоидов. Например, для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто нужны противовоспалительные препараты вместе с сильными обезболивающими. А некоторые виды боли, такие как головная боль напряжения (ГБН), мигрень, мышечные спазмы и судороги, вовсе не лечатся наркотическими анальгетиками. Ваш врач обязательно порекомендует вам подходящее лечение.

6. Если я сейчас принимаю сильнодействующие опиоиды, будет ли что-то ещё сильнее, когда мне станет хуже?

Возможно, вам не станет хуже, но если станет, увеличенная доза сильнодействующих опиоидов должна помочь снова контролировать боль.

Если у вас начнётся новая боль, не реагирующая на увеличенную дозу обезболивающих, вам понадобится другое лечение. Варианты включают радиотерапию, инъекции, которые «выключат» нервы (блокады) или вспомогательные препараты (см. вопрос 17).

7. Не лучше ли отложить наркотические анальгетики (сильнодействующие опиоиды) до того момента, когда боль станет нестерпимой?

Вы обеспокоены тем, что ваше тело может привыкнуть к морфину, и если это произойдёт, уже нечем будет снять боль. Если боль вернётся, когда вы принимаете морфин (или другой сильнодействующий опиоид), ваш лечащий врач или медсестра увеличат дозу, чтобы облегчить боль (если понадобится, это можно делать несколько раз).

8. Мне придётся всё время увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?

Не обязательно. Многие остаются на небольших или средних дозах на протяжении всей болезни. Иногда возможно снизить дозу или вовсе перестать принимать наркотические анальгетики (например, после радиотерапии пораженных костей). Но это всегда следует делать под наблюдением врача.

9. Как долго мне нужно принимать сильнодействующие опиоиды? Эффект со временем ослабевает?

Вы можете принимать наркотические анальгетики до конца жизни, не важно, месяцы это или годы. Обычно эффект не ослабевает. Если вам нужно увеличить дозу, это обычно из-за того, что рак стал вызывать больше боли, а не потому, что эффект опиоидов ослабевает.

10. У меня появится зависимость?

Если вы подразумеваете: «Стану ли я зависим/а от этого вещества и не смогу бросить, даже когда оно больше не будет нужно мне для обезболивания?», ответ однозначно НЕТ.

Зависимость (психологическая) очень редка, если сильнодействующие опиоиды принимаются для облегчения боли, и об этом вам волноваться не нужно. С другой стороны, если раньше вы злоупотребляли веществами, сходными с морфином (например, героином), у вас могут возникнуть сложности при снижении дозы опиоидов.

Если вам больше не нужно принимать наркотические анальгетики, лучше постепенно снижать дозу под наблюдением врача. Причина в том, что у людей, которые принимали сильнодействующие опиоиды несколько месяцев, а потом резко перестали, развивается синдром отмены, который выражается в общем недомогании и диарее. Но доза, нужная, чтобы не допустить синдрома отмены, гораздо ниже, чем доза для обезболивания.

11. Возможно ли перестать принимать наркотические анальгетики (сильнодействующие опиоиды)?

Да, возможно. Если боль под контролем, и вы уже некоторое время находитесь на стабильной дозе сильнодействующих опиоидов, ваш лечащий врач может предложить снизить дозу, особенно если у вас наблюдаются побочные эффекты. Но внезапно прекратить долгосрочный приём сильных опиоидов - нецелесообразно, потому что боль может вернуться, а у вас может развиться синдром отмены (см. вопрос 10). Так что дозу сильнодействующих обезболивающих лучше снижать постепенно под наблюдением вашего лечащего врача.

Кроме того, можно снизить дозу или перестать принимать сильнодействующие опиоиды, если вы прошли другое лечение боли, например:

• после радиотерапии (часто применяется при болях в костях) доза опиоидов может быть постепенно снижена через несколько недель; или
• после блокады нерва (специальный укол, чтобы сделать нечувствительным болезненный нерв) доза опиоида может быть сразу же снижена вдвое и ещё понижаться в течение следующих дней.

Начало лечения наркотическими анальгетиками (сильнодействующими опиоидами)

12. Итак, я начинаю принимать сильнодействующие опиоиды. Что самое важное я должен/на знать о них?

Морфин - обычно первый выбор, когда речь заходит о сильнодействующих опиоидах. Другие, как правило, оставляют для особых случаев.

Большинству людей удобнее всего принимать наркотические анальгетики перорально (через рот).

Растворы и большинство быстродействующих таблеток и капсул принимают по часам каждые четыре часа. Они часто используются, когда лечение сильнодействующими опиоидами только начинается, потому что их дозировку легко подстроить под ваши нужды. Они также используются при прорывной боли (см. вопросы 29 и 34).

Большинство таблеток или капсул длительного действия облегчают боль на 12 часов. Они в основном используются в тех случаях, когда врач или медсестра уже подобрали подходящую вам дозировку, но могут использоваться и с самого начала, особенно для людей, находящихся в относительно неплохой физической форме.

Пластыри дают облегчение на 3-7 дней в зависимости от бренда (см. вопросы 35-39).

Вашему врачу или медсестре, скорее всего, придётся подстроить дозировку под ваши нужды.

Основные побочные эффекты наркотических анальгетиков - запор (постоянный) и тошнота (иногда в первые несколько дней), но оба они эффективно купируются (см. вопросы 41-43).

Вам могут понадобиться и другие лекарства.

Вам нужно находиться под тщательным наблюдением в течение первых нескольких дней и недель, чтобы убедиться, что сильнодействующий опиоид облегчает вашу боль, и купировать возможные побочные эффекты.

13. С кем мне связаться, если у меня есть вопросы или опасения насчёт наркотических анальгетиков?

Позвоните медсестре, врачу общей практики или в хоспис. Необходимо записать все контактные телефоны и держать недалеко от домашнего телефона, записать в память мобильного. Если проблема очень серьёзная, звоните 999 (Примеч.: по данному номеру в Великобритании можно вызвать звонком с мобильного телефона экстренные службы, в том числе и скорую помощь).

14. В чём разница между морфином в растворе и в таблетках?

Ораморф (Примеч.: зарегистрирован в Великобритании, но не в РФ) - это раствор морфина, который назначают большинству пациентов. Морфин одинаково эффективен и в растворе, и в таблетках. Ораморф начинает действовать через 15-30 минут и заканчивает приблизительно через 4 часа. Он горький на вкус, и кому-то это не нравится. Чтобы улучшить его вкус, можете добавить фруктовый сок или ваш любимый напиток. И каждый раз, когда принимаете морфин, наливайте нужное количество в мерный стаканчик, а потом заливайте соком или чем-то другим.

Таблетки или капсулы морфина бывают двух типов:

• быстродействующие, например, севредол (это торговое название); (Примеч.: данный препарат зарегистрирован в Великобритании, но не в РФ) и
• длительного действия, например, морфгезик (Примеч.: зарегистрирован в Великобритании. но не в РФ), МСТ континус и зоморф (Примеч.: зарегистрирован в Великобритании, но не в РФ) (это торговые названия).

Таблетки короткого действия работают так же, как раствор. Их обычно предпочитают, потому что они не горькие и их удобно носить с собой.

Лечение часто начинают с быстродействующего морфина каждые четыре часа. Затем, когда врач подберёт правильную дозу, пациента переводят на таблетки или капсулы длительного действия, которые нужно принимать один или два раза в день. Быстродействующий морфин также используется при прорывной боли (см. вопросы 29 и 34).

Существует несколько торговых названий морфина длительного действия. Самые распространённые принимают каждые 12 часов, скажем, в 8 утра и в 8 вечера или после завтрака и перед сном, если так проще запомнить.

Производители призывают пациентов придерживаться одного и того же их препарата, и хотя нет убедительных доказательств того, что приём препаратов разных торговых названий вызывает проблемы, лучше использовать как правило один и тот же бренд, чтобы избежать путаницы.

Морфин длительного действия бывает в форме суспензии (Примеч.: в РФ данный препарат не зарегистрирован). Это гранулы, которые смешиваются с водой. И хотя суспензия безвкусна, назначают её нечасто, так как она значительно дороже других форм морфина длительного действия.

15. Как мне решить, сколько обезболивающего мне нужно?

Если раньше вы регулярно принимали кодеин (или другой слабый опиоид), но всё равно испытываете боль, ваш лечащий врач или медсестра скажут, что нужно прекратить его прием. Есть два варианта применения морфина на начальном этапе:

• быстродействующий - обычная стартовая доза составляет 5-10 мг каждые четыре часа (см. вопрос 21); или
• морфин длительного действия - обычная стартовая доза составляет 20-30 мг каждые 12 часов (см. вопрос 32), в сочетании с быстродействующим в качестве экстренной дозы при прорывной боли.

При переходе с одного сильнодействующего опиоида на другой стартовая доза, скорее всего, будет больше.

16. Как скоро боль уйдёт?

Это зависит от ваших индивидуальных обстоятельств, но обычно люди сразу же замечают некоторое улучшение. Если у вас несколько разных типов боли, вы в депрессии или испытываете тревогу, достижение максимального эффекта может растянуться на три-четыре недели.

У обезболивания три основных цели:

• обеспечить хороший сон по ночам и, как следствие, больший комфорт днём;
• полностью снять боль на день в состоянии покоя; и
• освободить вас от боли при ходьбе и других действиях.

Третий уровень обезболивания не всегда обеспечивается только лекарствами. Иногда нужно ограничить некоторые действия, если они продолжают причинять боль.

17. Что будет, если сильнодействующие опиоиды не снимут мою боль?

Вы можете попробовать несколько других вариантов. Часто нужно принимать противовоспалительное обезболивающее вместе с опиоидным, чтобы добиться достаточного облегчения боли. А при невралгии часто назначают лекарства типа кортизона (стероиды) и другие вспомогательные препараты.

Наиболее часто используемые при невралгии вспомогательные препараты имеются в продаже как антидепрессанты или средства от эпилепсии. Однако в данной ситуации они действуют как обезболивающие, помогая блокировать болевые импульсы в головной мозг. Кому-то помогает переход на другой сильнодействующий опиоид.

Лечение боли также включает:

• психологическую поддержку для вас и вашей семьи;
• расслабляющую терапию, массаж и иглоукалывание;
• радиотерапию (особенно при болях в костях и невралгии); и
• иногда: инъекции для «выключения» нервов (блокады).

В некоторых случаях следует ограничить действия, которые усиливают боль.

18. Связан ли приём сильнодействующих опиоидов с приёмами пищи?

Нет. Не важно, принимаете ли вы их до, во время или после еды.

19. Можно ли мне алкоголь, пока я принимаю сильнодействующие опиоиды?

Морфин может вызывать сонливость, а алкоголь только усугубит её. Разумно вести себя так: пока принимаете сильнодействующий опиоид, уменьшите вполовину привычное количество алкоголя. Например, выпейте полпинты пива (0,3 л) вместо пинты (0,6 л) или один бокал вина вместо двух.

Не следует выпивать, если вы принимаете наркотический анальгетик и планируете сесть за руль следующим утром или днём (см. вопрос 20).

20. Можно ли мне водить машину, если я принимаю сильнодействующие опиоиды?

В Великобритании приём сильнодействующих опиоидов не означает, что вы автоматически лишаетесь права водить автомобиль (Примеч.: В РФ запрещено вождение автомобиля во время приема наркотических анальгетиков согласно пункту 2.7 Правил дорожного движения). Но на начальных этапах приёма они замедлят скорость реакции, и вы будете менее бдительны. Информационная листовка, которая прилагается к наркотическим анальгетикам, будет предостерегать вас от вождения, если вы чувствуете сонливость или снижение внимания. Важно не садиться за руль, если вы не уверены на 100%, что это безопасно (см. советы ниже).

НЕ садитесь за руль:

• если вы чувствуете сонливость;
• после приёма других препаратов, которые могут вызвать сонливость в дневное время (например, успокоительные или болеутоляющие, снотворные);
• если вы выпили спиртного;
• если прошло менее трёх часов после приёма экстренной дозы быстродействующего опиоида; или
• если прошло менее пяти дней с начала приёма или увеличения дозы сильнодействующего опиоида (дайте время, чтобы ваше внимание восстановилось).

Если вы не уверены, поговорите с врачом или фармацевтом об особенностях вашего лекарства.

Вы можете попробовать сесть за руль, если вы на 100% уверены, что это безопасно. Начните с короткой поездки:

• по неоживлённым дорогам, которые хорошо вам знакомы;
• не в час-пик и при хорошем освещении; и
• в компании друга или родственника, которые могут сесть за руль, если будет нужно.

Если вас и вашего пассажира устраивает ваша внимательность, реакция и общее состояние, можете снова начать водить. Но не утомляйте себя поездками на большие расстояния. Если у вас есть сомнения насчёт безопасности вождения, обсудите их с лечащим врачом или медсестрой.

Возможно, будет разумным шагом уведомить вашу страховую компанию, что вы собираетесь снова начать водить. И хотя по закону вы не обязаны сообщать в лицензирующие транспортные органы о том, что принимаете сильнодействующие опиоиды, страховые компании чаще рекомендуют это делать.

С другой стороны, вы обязаны уведомить лицензирующие транспортные органы о том, что у вас опухоль головного мозга или метастазы опухоли в головной мозг, случались припадки или проблемы со зрением. Если вы сомневаетесь, посоветуйтесь с врачом и позвоните на горячую линию DVLA [агентства по лицензированию водителей и транспортных средств] и держите под рукой номер водительского удостоверения (Примеч.: Важно!: в РФ согласно пункту 2.7 Правил дорожного движения, вождение автомобиля при приеме морфина запрещено).

Быстродействующий морфин

21. Как начать принимать быстродействующий морфин каждые четыре часа?

Вам могут назначить морфин в растворе (например, Ораморф) (Примеч.: зарегистрирован в Великобритании, но не в РФ), а не в таблетках (например, Севредол) (Примеч.: зарегистрирован в Великобритании, но не в РФ), потому что так проще подобрать дозировку.

Находясь в больнице, можно довольно точно принимать лекарство каждые четыре часа (например, в 2 часа ночи, в 6 утра, в 10 утра, в 2 часа дня, в 6 вечера и в 10 вечера), хотя больничные инструкции иногда затрудняют это.

В любом случае, большинство пациентов не просыпаются ровно в 6 утра, так что мы рекомендуем вам принимать первую дозу, как только вы проснулись: может быть, в полседьмого или в семь часов, даже позже. Затем, если прошло больше двух часов, примите следующую дозу в 10 утра и дальше принимайте каждые четыре часа.

С десятичасовой вечерней дозой будьте так же гибки, как с дозой на 6 утра. Если вы ложитесь спать раньше, принимайте её перед сном.

На самом деле, не важно, какое именно время вы выберете, главное, чтобы вы принимали морфин примерно каждые четыре часа тогда, когда вам проще запомнить.

22. Что делать, если я забыл/а принять дозу сильнодействующего опиоида?

Примите пропущенную дозу сразу, как только вспомнили о ней, а затем примите следующую в положенное время. Так вы вернётесь к своему обычному расписанию (как проснулись, 10 утра, 2 часа дня, 6 вечера и перед сном). Но если до следующей дозы осталось меньше часа, пропустите предыдущую, а следующую примите пораньше. Так вы вернётесь к нормальному расписанию.

Приём пропущенной и следующей доз с маленьким перерывом может вызвать у вас сонливость где-то на час, но многие предпочитают это двум-трём часам боли.

Если вы не вернётесь к нормальному расписанию, вам будет трудно запоминать постоянно меняющееся время приёма лекарства.

23. Как мне принимать лекарство ночью? Заводить будильник на 2 часа ночи?

Теоретически, да, но на практике обычно нет. Если вы просыпаетесь ночью, чтобы сходить в туалет, вам будет легко принять лекарство в 2 часа ночи. Ложась спать, положите его рядом с кроватью. Так вам не придётся искать его в темноте, находясь в полудрёме. И так меньше вероятность потревожить вашего партнера.

Как и в случае с 6 утра и 10 вечера, можно быть гибким со временем приёма ночной дозы. Если вы просыпаетесь в час, примите её в час, если в три, то в три.

Если позже вы проснётесь ещё раз, пустой мерный стаканчик подскажет вам, что лекарство вы уже приняли. Не будет нужды терзать свой мозг, пытаясь вспомнить, приняли вы его или нет.

С другой стороны, если вы не просыпаетесь, возможно, что вам не нужно принимать лекарство посреди ночи. Причина объясняется в вопросе 24.

24. Мне посоветовали принимать двойную дозу перед сном. Это не опасно?

Большинство из тех, кто принимает быстродействующий морфин каждые четыре часа, обходятся без ночной дозы, принимая двойную перед сном (непрерывный ночной сон - просто подарок для вас и ваших близких). Некоторым людям, особенно пожилым, не нужна двойная доза перед сном, потому что им вполне хватает обычной дневной.

Приём двойной дозы повышает концентрацию морфина в вашей крови. Это вызовет сонливость, что в ночное время скорее вам на руку. А когда вы проснётесь утром, концентрация морфина уже придёт в норму. В нашей картотеке есть информация, подтверждающая, что принимать двойную дозу перед сном ничуть не опаснее, чем одну в 10 вечера и ещё одну в 2 часа ночи.

Так что для большинства людей прием «каждые четыре часа» означает: после пробуждения, в 10 утра, в 2 часа дня, в 6 вечера, двойная доза перед сном и ни одной в 2 часа ночи.

25. Не логичнее ли просто принять морфин, когда боль вернётся?

Нет. Лучше, чтобы боль не выходила из-под контроля. Принимать быстродействующий морфин каждые четыре часа - оптимальный способ добиться круглосуточного облегчения боли с минимальными побочными эффектами.

Вы знаете по собственному горькому опыту, что боль вернётся, как только действие сильнодействующего опиоида закончится. Так что если вы будете принимать их только по самочувствию, вы получите чередующиеся периоды комфорта и боли, потому что будете ждать появления боли, чтобы принять следующую дозу. Следующей дозе может понадобиться 30-40 минут, чтобы подействовать. Что, скорее всего, будет означать по часу боли несколько раз в день, тогда как вы могли бы этого избежать. Гораздо лучше регулярно поддерживать концентрацию морфина в крови, чтобы избавиться от боли.

26. Есть ли какие-то исключения из правила «каждые четыре часа» для быстродействующего морфина?

Да. Если вы старше 80 лет или у вас проблемы с почками, ваш лечащий врач может порекомендовать вам принимать быстродействующий морфин реже, например, каждые шесть или восемь часов.

27. Что делать, если начальная доза не особенно помогает?

Примите дополнительную дозу через час-два. Если это не помогает, примите ещё одну дополнительную дозу через другие час-два. Затем примите положенную дозу по расписанию.

Важно записывать дозировку и время любого дополнительного приёма. Это поможет вашему лечащему врачу или медсестре высчитать, насколько больше морфина вам нужно. Цель в том, чтобы шаг за шагом увеличивать дозу, пока боль не пройдёт совсем.

28. Часто я ощущаю боль как раз перед приёмом очередной четырёхчасовой дозы. Могу ли я что-то сделать с этим?

Боль незадолго до того, как вы должны принять следующую дозу, иногда называется «болью конца дозы» (end-of-dose pain). Если до следующего четырёхчасового приёма осталось всего 20-30 минут, то первый шаг - принять положенную дозу пораньше.

С другой стороны, вам может быть нужна экстренная доза при прорывной боли (см. вопрос 29). И это может означать, что вашу обычную дозировку нужно увеличить. Посоветуйтесь с врачом или медсестрой.

Только очень редко возникает необходимость принимать быстродействующий морфин каждые три часа.

29. Что делать, если боль возвращается между регулярными приёмами быстродействующего морфина?

Когда вы уже стабильно принимаете морфин, неожиданно возвращающаяся боль называется прорывной. Это может значить, что вам потребуется принять дополнительную, экстренную, дозу морфина (но всё ещё нужно принять положенную по расписанию). Экстренная доза обычно составляет половину от положенной четырёхчасовой или равна ей. Лечащий врач подскажет, что лучше именно для вас.

Важно записывать количество экстренных приёмов обезболивающего и время, когда вы его приняли. Если вам требуется две и более экстренных дозы большую часть дней, сообщите об этом врачу или медсестре. Ваши записи о том, сколько экстренных доз вы приняли, помогут им принять решение: увеличить ли вашу дозировку и насколько.

30. Почему быстродействующий морфин нужно принимать так часто? Можно мне лекарство посильнее, но чтобы принимать его реже?

Приём быстродействующего морфина каждые четыре часа даёт оптимальную комбинацию наибольшего облегчения боли и наименьших побочных эффектов. Если вы стабильно принимаете одну и ту же дозу морфина, лечащий врач может порекомендовать вам таблетки длительного действия (с непрерывным высвобождением), которые принимаются каждые 12-24 часа в зависимости от бренда.

Морфин длительного действия

31. Возможно ли пропустить быстродействующий и начать сразу с морфина длительного действия?

Иногда да. Но если вас сильно мучают боли и при этом вы относительно слабы, зачастую лучше и безопаснее начать с быстродействующего морфина, а потом переключиться на морфин длительного действия, когда ваша дозировка будет стабильной.

32. Как начать принимать морфин длительного действия?

Скорее всего, вам назначат таблетки или капсулы, которые нужно принимать каждые 12 часов. Принимайте их тогда, когда вам проще всего запомнить, например, в 8 утра и в 8 вечера или в 10 утра и в 10 вечера, после завтрака и перед сном (если между ними проходит примерно 12 часов).

Вам также назначат быстродействующий морфин (такие препараты как ораморф или севредол) (Примеч ред.: оба препарата зарегистрированы в Великобритании, но не в РФ), чтобы принимать при прорывной боли (см. вопрос 34).

33. Иногда я чувствую боль перед приёмом следующей дозы. Что мне делать, когда это происходит?

Это называется «болью конца дозы». Чтобы облегчить её, примите экстренную дозу быстродействующего морфина, как при прорывной боли (см. вопрос 34).

Если это происходит часто, сообщите вашему врачу или медсестре. Это может значить, что вашу обычную дозировку нужно увеличить. Только очень редко есть необходимость принимать морфин длительного действия каждые 8 часов (три раза в сутки).

34. Что я могу сделать, если боль возвращается между регулярными приёмами морфина длительного действия?

Когда вы уже стабильно принимаете морфин, неожиданно возвращающаяся боль называется прорывной. Когда вы начинаете лечение морфином длительного действия, вам говорят, что делать в случае прорывной боли. Например, принять экстренную дозу быстродействующего морфина.

Если вы принимаете 30 мг морфина длительного действия каждые 12 часов, вам, возможно, посоветуют принимать 5 или 10 мг быстродействующего морфина в растворе или в таблетках (как ораморф или севредол) - (Примеч.: оба препарата. зарегистрированы в Великобритании, но не в РФ) в качестве экстренной дозы.

Важно записывать количество экстренных приёмов и их время. Сообщите лечащему врачу или медсестре, если вам часто приходится принимать по две и больше экстренных дозы. Ваши записи об этом помогут им принять решение: увеличить ли вашу дозировку и насколько.

Самоклеящиеся пластыри

35. Каковы преимущества пластырей?

Многие принимают наркотические анальгетики (и другие лекарства) перорально, но это не всегда возможно. Например, если:

• вам трудно глотать;
• у вас тошнота/рвота после приёма лекарств;
• вам трудно удержать в руках таблетки (или другие лекарства);
• вы забываете принимать лекарства по часам или путаетесь в них; или
• есть большая вероятность, что ваш препарат будет украден и использован во вред.

36. Какие наркотические анальгетики выпускаются в форме пластырей?

В форме пластырей доступны два наркотических анальгетика:

• фентанил (чаще всего), меняют обычно каждые три дня, иногда каждые два; и
• бупренорфин, меняют каждые четыре или семь дней в зависимости от разновидности (Примеч.: бупренорфин в виде трансдермального пластыря в РФ в настоящее время не доступен).

У обоих есть варианты по силе. Можно одновременно наклеивать несколько пластырей одного типа, чтобы дозировка была правильной.

37. Какие пластыри лучше?

С медицинской точки зрения, лучших нет. Но у тех пластырей, которые действуют дольше, есть преимущество: менять их нужно реже.

Пластыри с бупренорфином лучше держатся на коже, чем фентаниловые, но чаще вызывают покраснение кожи и иногда зудящую сыпь, которая заметна, когда убираешь старый пластырь.

38. Каковы побочные эффекты пластырей?

Грубо говоря, побочные эффекты одни и те же, принимаете ли вы сильнодействующий опиоид в таблетках или наклеиваете его на кожу. Вероятность запора ниже с пластырем, но всё ещё очень вероятно, что вам придётся регулярно принимать слабительное (см. вопрос 41).

Всё, что разогревает кожу (например, жар при температуре, использование грелки, сидение слишком близко к огню или батарее), пропускает больше сильнодействующего опиоида в организм через поры.

Это может означать, что вы получите больше, чем вам нужно, что вызовет сонливость. Так что убедитесь, что строго следуете инструкции по применению, которая прилагается к пластырям.

Если вы переходите с наркотических анальгетиков, принимаемых внутрь, на бупренорфиновые или фентаниловые пластыри, вы можете почувствовать недомогание, насморк или или понос. Это симптомы отмены, они могут продлиться несколько дней. Вы можете облегчить симптомы отмены, приняв экстренную дозу сильнодействующего опиоида, как вы принимали до перехода на пластыри.

39. Как принять экстренную дозу лекарства, если пользуешься пластырями?

Бупренорфин бывает в форме таблеток под язык, которые можно принять, когда вам нужна экстренная доза. Или, если хотите, можете принять быстродействующий морфин в растворе (Примеч.: в РФ данная форма морфина отсутствует) или в таблетках.

Если вы пользуетесь фентаниловыми пластырями, есть несколько вариантов для экстренной дозы, включая спрей (в нос и в рот), пастилки на палочке (леденцы) и таблетки, которые растворяются во рту. (Примеч.: в РФ данные лекарственные формы фентанила не зарегистрированы и недоступны). Однако все они дороги и кажутся некоторым сложными в использовании, так что ваш врач, скорее всего, порекомендует раствор или таблетки быстродействующего морфина.

Борьба с побочными эффектами

40. Много ли побочных эффектов у сильнодействующих опиоидов?

Самые частые приведены в таблице ниже.

Заметьте, что привыкание сюда не включено (см. вопрос 10).

Этот список может вас обеспокоить, но поверьте, случаи, когда кому-то приходилось перестать принимать сильнодействующие опиоиды из-за побочных эффектов, крайне редки. Вы можете заметить некоторые из них на начальном этапе лечения, но со временем они пройдут.

Многие продолжают нуждаться в слабительном от запора (см. вопрос 41), а кто-то - в противорвотных средствах (см. вопросы 42 и 43).

Как и в случае с любым лекарством, вы можете заметить другие побочные эффекты. Если вас беспокоит, что новый симптом проявился, когда вы начали лечение сильнодействующими опиоидами, скажите об этом своему врачу. Он или она смогут сказать вам, является ли обезболивающее вероятной причиной.

41. Сильнодействующие опиоиды вызовут у меня запор?

Почти точно да. Для большинства людей это худший побочный эффект при лечении сильнодействующими опиоидами.

Как правило, врач назначает слабительное (например, сенну), когда вы начинаете лечение наркотическими анальгетиками. Помните, что:

• дозировка слабительного для разных людей разная;
• лечащий врач может несколько раз корректировать дозу, пока не найдёт оптимальную;
• доза слабительного, которую вам назначит врач, с большой вероятностью будет выше (иногда намного выше), чем для тех, кто не принимает наркотических анальгетиков;
• поскольку опиоиды вызывают запор постоянно, будьте готовы принимать слабительное два-три раза в сутки;
• цель в том, чтобы мягковатый стул был каждые два-три дня (чаще - большое везение);
• если вам кажется, что слабительное не действует, спросите совета у врача как можно скорее; и
• если у вас нет стула три дня, используйте слабительное в свечах (капсулы, которые вводятся в задний проход) или поговорите с медсестрой о клизме (раствор впрыскивается в задний проход), которая поможет вам опорожнить кишечник.

Вместе с приёмом слабительных можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкостей в течение дня. А вот просто добавить в рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном сильнодействующими опиоидами.

42. Мне нужно будет противорвотное?

Если вас вырвет вскоре после того, как вы приняли наркотический анальгетик, он не попадёт в кровь. Тогда боль не отступит, а вы можете утратить веру в эффективность лекарства. Чтобы избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с сильнодействующими опиоидами автоматически. Другие же назначают их только тем, кому это действительно нужно.

Вам определённо нужно будет противорвотное, если:

• вас уже беспокоит тошнота;
• у вас была рвота, когда вы принимали слабые опиоиды (например, кодеин, дигидрокодеин, трамадол); или
• у вас была рвота, когда вы принимали сильнодействующие опиоиды раньше.

Вам, скорее всего, не нужно противорвотное, если:

• сейчас вы не ощущаете тошноты; или
• вы раньше принимали кодеин или морфин (или любой другой опиоид) и вас не тошнило.

43. Мне нужно будет продолжать пить противорвотное?

Может быть, но обычно это не нужно. Тошнота и рвота, вызванные приёмом сильнодействующих опиоидов, проходят примерно в течение недели. Ваш лечащий врач может снизить дозу противорвотного или вовсе отменить его, когда вы будете принимать стабильную дозу сильнодействующего опиоида в течение недели-двух. Если тогда вас опять станет тошнить, вам придётся продолжить прием противорвотных.

44. Я буду вялым/ой на сильнодействующих опиоидах?

Вы можете чувствовать вялость на протяжении первой недели лечения и потом, если вам увеличат дозу. Вам следует пытаться продолжать приём сильнодействующих опиоидов, потому что сонливость обычно проходит через несколько дней.

Иногда, особенно если пациент пожилой или слаб, приходится снижать дозу, а затем снова увеличивать её, но постепенно, каждые два-три дня, пока не будет достигнут баланс между облегчением боли и бодростью.

45. Буду ли я и дальше чувствовать себя вялым/ой и заторможенным/ой?

Нет. Вы сможете жить относительно нормально, не ощущая себя заторможенным/ой всё время.

Многие из тех, кто принимает наркотические анальгетики, замечают, что они легко засыпают, если тихо сидят где-нибудь одни. Возможность вздремнуть может быть на благо, если у вас мало сил и вы не высыпаетесь так, как до болезни.

Если вы продолжите чувствовать себя вялым/ой и всё время засыпать, врач может предложить вам перейти на другой сильнодействующий опиоид. Но в первую очередь нужно будет подумать, не может ли что-то ещё вызывать такую сонливость, например, успокоительные или снотворные.

46. Наркотические анальгетики не вызовут у меня спутанность сознания? Буду ли я в безопасности один/одна?

Вам может быть трудно мыслить ясно в первые дни лечения, особенно если вы уже в преклонном возрасте. Но попытайтесь продолжать приём сильнодействующих опиоидов. Почти всегда ясность мыслей восстанавливается через несколько дней.

Если вы живёте один/одна, а врач думает, что лечение может вызвать у вас спутанность сознания, скорее всего, вам назначат дозу ниже, чем обычно. Если вас (или вашего лечащего врача) это беспокоит, возможно, вам стоит провести первые несколько дней лечения в больнице. Но обычно в этом нет нужды.

Начиная приём наркотических анальгетиков, некоторые люди испытывают галлюцинации или другие нарушения мышления. Это может пройти само через несколько дней, а может быть, вам придётся принять антидот, так что поговорите с врачом или медсестрой. Некоторым людям становится легче, если заменить один сильнодействующий опиоид другим.

47. У меня будет кружиться голова от сильнодействующих опиоидов?

Вы можете испытывать головокружения или пошатывание в течение нескольких дней, особенно если вы в преклонном возрасте. Однако вам следует продолжать принимать морфин, потому что всё пройдёт, когда ваше тело приспособится к нему.

Может помочь остановиться на несколько секунд и держаться за что-нибудь, например, мебель, когда вы встаёте.

48. С тех пор, как я начал/а принимать наркотические анальгетики, меня мучает сухость во рту. Что мне делать с этим?

Наркотические анальгетики могут вызывать сухость во рту, хотя обычно это не проблема. Основной причиной сухости нередко бывает другое лекарство, которое можно заменить (или снизить дозировку). Если же сухость всё-таки вызвана опиоидом, вам нужно регулярно смачивать рот: пить маленькими глотками ледяную воду или минералку с газом. Чтобы увеличить приток слюны, попробуйте:

• жевать жевательную резинку (с низкой клейкостью и без сахара, например, Орбит); или
• сосать кубики льда.

49. С тех пор, как я начал/а принимать сильнодействующие опиоиды, я много потею. Это связано?

Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещениях и ложиться спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды поблизости на случай, если вспотеете очень сильно. Иногда помогает парацетамол или другие противовоспалительные обезболивающие. Если потливость вас очень беспокоит, обсудите это с врачом.

50. Что произойдёт, если у меня непереносимость обезболивающего?

У некоторых людей сильнодействующие опиоиды вызывают такое замедление опорожнения желудка, что тошнота и рвота продолжаются, несмотря на приём противорвотных. В таком случае нужно перейти на противорвотные, ускоряющие опорожнение желудка. Если это не помогает, нужно перейти на другой сильнодействующий опиоид.

Иногда наркотические анальгетики могут вызывать зуд. Если с вами это произойдёт, врач может назначить вам другой препарат. Но обычно это не нужно. В целом, у сильнодействующих опиоидов прекрасные результаты применения, если использовать их внимательно и под наблюдением медперсонала.

Ещё вопросы о наркотических анальгетиках (сильнодействующих опиоидах)

51. У меня трясутся руки, и мне трудно принимать таблетки или растворы. Как мне лучше принимать сильнодействующие опиоиды?

Лучше всего, наверное, пользоваться фентаниловыми или бупренорфиновыми пластырями. Но даже в таком случае для экстренных доз вам всё равно придётся использовать быстродействующий морфин из какой-либо ёмкости.

Ваш друг или член семьи может помочь вам наполнить несколько шприцов нужным количеством раствора морфина (ораморф) (Примеч.: зарегистрирован в Великобритании, но не в РФ), чтобы вы потом могли использовать их, когда понадобится. Даже если у вас трясутся руки, вам, скорее всего, удастся впрыснуть морфин в рот шприцем.

Как и в случае с любым другим лекарством, храните шприцы там, где дети и домашние животные не смогут до них добраться, к примеру, в холодильнике или ящике стола. В идеале каждый шприц должен быть промаркирован названием лекарства, дозировкой и датой заполнения. Если вы не использовали шприцы в течение недели, морфин из них нужно слить в унитаз (Примеч.: данный порядок применения медикаментов в домашних условиях российские врачи как правило не рекомендуют).

52. Моя проблема - одышка, а не боль. Почему мне назначили морфин?

Если вам стало трудно или больно дышать из-за того, что рак поразил ваши лёгкие, морфин может помочь. Он обычно облегчает дыхание, когда вы лежите или сидите, кроме того, он поможет вам лучше спать ночью.

Кто-то также отмечает, что с морфином им легче дышать и в движении. Но он не может полностью избавить вас от одышки при движении, потому что это нормальная реакция организма на нагрузку. Нужно тщательно взвесить как пользу морфина, так и возможные побочные эффекты.

Дозировка морфина при одышке обычно ниже тех, которые применяются при боли. Но приём морфина - не всегда подходящая мера. Если вашу одышку вызывает другое заболевание: астма, хронические заболевания лёгких, сердечная недостаточность, - лечение будет другим.

53. Сильнодействующие опиоиды, принимаемые перорально, хорошо работают? Уколы не лучше?

Очень редки случаи, когда приходится назначать сильнодействующие опиоиды в уколах (инъекциях) потому, что пероральные не работают. Наоборот, по сравнению с инъекциями, они дают более постоянную концентрацию вещества в организме и, как следствие, лучшее облегчение боли и меньше побочных эффектов.

Если вы не можете делать себе уколы сами, вам нужно будет просить кого-то помочь с этим. Однако если вы не можете глотать или у вас часто бывает рвота, уколы необходимы.

В настоящее время многократные инъекции щироко заменяются использованием сириндж-драйвера (”инфузионной помпы”). Самые распространённые работают от батарейки, их можно носить с собой в специальной кобуре, что позволяет двигаться свободно. Содержимое помпы постоянно вводится под кожу через короткую пластиковую трубку, обычно в течение 24 часов. Участковая медсестра придёт к вам домой, чтобы снова заполнить помпу (Примеч.: данное утверждение относится к британским условиям работы медсестер).

54. Если я уже получаю наркотические анальгетики в инъекциях, можно ли вернуться обратно к таблеткам?

Да, но имеет смысл переходить поэтапно, например:

День 1: заменить противорвотные уколы таблетками.

День 2: если вас не тошнит и не рвёт, заменить уколы наркотического анальгетика капсулами, таблетками или пластырями с фентанилом/бупренорфином (см. вопросы 35-39).

Если вам трудно поверить в эффективность пероральных (принимаемых через рот) лекарств, вам тоже имеет смысл переходить на них с инъекций поэтапно.

55. Почему доза морфина, принимаемого перорально, отличается от дозы морфина в инъекции?

Дозировка для приёма внутрь должна быть выше той, которая вводится путем инъекции. Это потому, что когда вы глотаете морфин, часть его переваривается в кишечнике и печени до того, как достигнет спинного и головного мозга.

Общее правило таково: доза морфина удваивается при переходе с уколов (инъекций) на таблетки или суспензию. Иногда приходится увеличить дозу втрое. Соответственно, доза снижается в два или три раза при переходе с таблеток на уколы.

56. Что такое «спинальный» морфин?

«Спинальный» морфин означает инъекционное введение морфина близко к спинному мозгу, часто с применением местного анестетика. Это регулярно используется при родах, а также во время и после некоторых сложных операций.

У больных раком «спинальный» морфин используется менее чем в 5% случаев, обычно когда ни наркотические анальгетики, ни другие обезболивающие не могут достаточно облегчить боль.

«Спинальный» морфин вводится через внешний насос (помпу) или небольшое устройство, имплантированное под кожу. Вводя морфин близко к спинному мозгу, можно добиться очень большой его концентрации там, где он нужен. Это повышает его эффективность и снижает вероятность побочных эффектов.

57. Почему одним нужна доза сильнодействующих опиоидов больше, чем другим?

На это может быть много причин, среди них:

• различия в силе боли;
• различия в том, как ваше тело реагирует на боль;
• причина боли (опиоиды не одинаково хорошо снимают разные типы боли);
• различия в том, как организм сопротивляется сильнодействующим опиоидам;
• использование других обезболивающих и нелекарственных методов лечения;
• различия в симптоматике.

58. Можно ли принимать сильнодействующие опиоиды в свечах?

Да. Морфин в свечах бывает разной концентрации (Примеч.: в РФ данная форма выпуска морфина не зарегистрирована). В свечах принимается то же количество морфина, что и через рот. Свечи - полезная альтернатива таблеткам и суспензии, если вы не можете глотать. При необходимости их можно вводить в колостому. Однако на практике в таких случаях чаще используют инфузионную помпу (см. вопрос 53).

59. Почему в больнице мне иногда приходится ждать экстренной дозы очень долго?

Сильнодействующие опиоиды - вещества, применение которых жёстко контролируется. Это означает очень тщательное ведение записей. И если в отделении всего одна медсестра, уполномоченная на работу с наркотиками, приходится ждать вторую из другого отделения, чтобы перепроверить экстренную дозу (в некоторых больницах разрешается, чтобы одна медсестра давала экстренную дозу). (Примеч.: данное описание работы медсестер относится к британским условиям).

Такие правила разработаны, чтобы помешать веществам, привлекательным для наркоманов, попасть в чужие руки. Но правила не должны мешать больным получать достаточное обезболивание.

60. Мой сын/дочь - зарегистрированный наркоман, и я боюсь, что он/а станет злоупотреблять моим обезболивающим. Что мне делать?

Прежде всего, вам надо сообщить об этом вашему врачу или медсестре. Вместе вы сможете разработать план расходования ваших лекарств.

Если ваш/а сын/дочь получает «поддерживающие» вещества, например, метадон, из официальных источников, вероятность того, что он/а станет злоупотреблять вашими лекарствами, достаточно мала. Но лучше не испытывать судьбу, так что держите наркотические анальгетики под замком. Подумайте о том, чтобы:

• уменьшить запас таблеток или капсул сильнодействующих опиоидов, которые вы держите дома;
• записывать количество капсул или таблеток, которые у вас остаются, чтобы быстрее узнавать, если некоторые из них пропали;
• перейти на пластыри с фентанилом или бупренорфином (см. вопросы 35-39), хотя и их вам придётся хранить под замком.

Вопросы родственников и близких друзей

61. Вам обязательно говорить ему/ей, что начинаете лечение морфином?

Нет причин не говорить. Часто стремление сохранить это в тайне вызвано страхом, основанном на неверном представлении о сущности и действии морфина.

Часто люди пугаются, когда врач рекомендует им морфин. Им кажется, что это означает серьёзное ухудшение. Но через несколько дней большинство пациентов довольны, что принимают морфин, потому что они чувствуют себя лучше и лучше спят. Возвращается их интерес к жизни. Это и другие положительные моменты обычно перевешивают минусы.

Некоторые люди принимают морфин месяцами или даже годами. Начало лечения им совсем не означает, что кто-то близок к смерти. Просто это значит, что у человека сильные боли, от которых нужно мощное обезболивающее.

62. Необходимо ли держать наркотические анальгетики под замком?

Людям редко приходится сталкиваться с тем, что родные или друзья воруют их лекарства. Однако в целях безопасности все лекарства, включая сильнодействующие опиоиды, лучше хранить там, где дети и домашние животные не смогут добраться до них.

63. Раствор морфина нужно держать в холодильнике?

Нет, не обязательно. Большинство растворов морфина содержат консерванты, так что их можно не хранить в холодильнике. Только в очень жаркую погоду морфин лучше убрать в холодильник.

64. Как принимать сильнодействующие опиоиды вместе с другими лекарствами?

Удобно принимать лекарства по системе, которую легко запомнить. Для большинства людей это значит привязывать другие лекарства к приёму сильнодействующих опиоидов, например:

• каждый день принимать утренние лекарства вместе с первой дозой обезболивающего; или
• принимать вечерние лекарства вместе с обезболивающим перед сном.

Однако это возможно не для всех лекарств. Одни нужно принимать на голодный желудок, тогда как другие - во время еды. Ваш лечащий врач или фармацевт помогут вам с этим.

Лучше всего, если каждый день есть не более трёх-четырёх раз, когда вам нужно вспомнить о приёме лекарств (пяти раз, если вы принимает быстродействующий морфин каждые четыре часа).

65. Сочетаются ли сильнодействующие опиоиды с другими лекарствами?

Да, обычно они нормально сочетаются с другими лекарствами. Но вам следует перестать принимать слабые опиоиды (кодеин, дигидрокодеин, трамадол), когда вы регулярно начинаете принимать сильнодействующие.

66. С появлением боли его/её аппетит совсем исчез. Обезболивающее поможет ему/ей снова есть?

Постоянно испытывая сильную боль, многие люди теряют интерес к еде, да и к жизни в целом. Это особенно верно, если сон пациента нарушен, он устал физически и морально. В такой ситуации облегчение боли и возможность нормально спать вполне вероятно улучшат аппетит.

Однако есть много причин, по которым рак вызывает потерю аппетита. Так что если пациент всё ещё не интересуется едой, несмотря на то, что боль отступила, врач должен будет рассматривать это как отдельную проблему.

67. Он/а заядлый/ая курильщик/ца и не может бросить. Влияет ли это на нужную дозу наркотических анальгетиков?

Курение никак не связано с действием наркотических анальгетиков. Они одинаково работают и для курильщиков, и для некурящих, так что никакой разницы в дозировке нет.

Всегда предпочтительно бросить курить, но когда у человека сильные боли, это неподходящее время.

68. Он/а ухаживает за ребёнком. Безопасно ли это, если он/а принимает сильнодействующие опиоиды?

Если сил хватает, то выполнение родительских обязанностей во время приёма сильнодействующих опиоидов вполне безопасно. Хороший контроль над болью только поможет справляться лучше. Но постоянно выполнять требования по уходу за маленьким ребёнком очень трудно: скорее всего, здесь потребуется помощь других людей.

Лучше отказаться от грудного вскармливания, если мать принимает сильнодействующие опиоиды, так как часть лекарства передастся ребёнку с молоком. (Примеч.: в РФ данная врачебная рекомендация носит гораздо более строгий характер).

69. Он/а слабовидящий/ая, но настаивает на независимости и живёт один/одна. Это исключает приём сильнодействующих опиоидов перорально?

Нет, совсем нет. В аптеках продаются разные пластиковые коробочки для таблеток, разделённые на дни и приёмы (например, упаковки для блистеров Номад фарма, коробочки для таблеток Досетте). Они помогают помнить о приёме правильной дозы лекарства в нужное время. Положить таблетки или капсулы в правильные отделы может фармацевт, участковая медсестра или кто-то из родных.

Всё, что потом требуется от пациента, - это принять содержимое отдела в нужное время. Не нужно вскрывать много разных упаковок, что значительно снижается вероятность ошибки.

Альтернатива - использование фентаниловых или бупренорфиновых пластырей (см. вопросы 35-39). Каждый пластырь выдерживает от трёх до семи дней ношения в зависимости от торговой марки. Менять пластырь, если нужно, может участковая медсестра.

70. Можно ли подписывать юридические документы, если принимаешь наркотические анальгетики?

Это зависит от ментального состояния пациента. В большинстве случаев сильнодействующие опиоиды улучшают общее самочувствие. Но если кто-то чувствует себя вялым или запутанным, логично будет отложить подписание важных документов на несколько дней, пока он/а снова не начнёт мыслить ясно. Так никто не сможет оспорить дееспособность пациента на момент подписания.

71. Что мне делать, если он/она настаивает на большей экстренной дозе, чем назначил врач. Это смертельно?

Обычно пациенты чаще принимают экстренную дозу меньше, чем нужно, нежели наоборот. Если пациент хочет больше ораморфа или севредола (Примеч.: Зарегистрированы в Великобритании, но не в РФ) потому, что ему больно, для отказа нет причин. Если он хочет больше, чем двойную дозу, уже уместно поговорить с врачом или медсестрой. Вы можете объяснить это так: «Сейчас я дам тебе двойную дозу, а потом позвоню твоему врачу и скажу, что назначенная доза не помогает от боли. Если врач разрешит дать тебе ещё больше, я дам. Просто мне кажется, нам нужен совет».

Если доза слишком велика для пациента, она поведёт себя как двойная перед сном (см. вопрос 24). Пациент станет вялым и, может быть, проспит несколько часов. Когда действие дополнительного лекарства прекратится, он/а проснётся.

Помните, что наркотические анальгетики снимают не все виды боли. Врач может пересмотреть курс лечения при необходимости (см. вопрос 17).

72. Есть ли опасность, что он/а использует наркотические анальгетики для самоубийства?

Люди, больные онкозаболеваниями, довольно редко совершают самоубийства, хотя мысли об этом могут мелькать у них часто. Если кто-то постоянно грустит и часто думает о самоубийстве, поговорите об этом с врачом или медсестрой, обратитесь за дополнительной помощью.

Если риск самоубийства действительно велик, разумно ограничить доступ пациента к лекарствам. Но в реальности довольно трудно покончить с собой при помощи сильнодействующих опиоидов, если уже какое-то время принимаешь их регулярно для облегчения боли.

73. Если он/а не испытывает боли и отказывается принимать следующую дозу, нужно ли мне на этом настаивать?

В первую очередь выясните, почему он/а отказывается. Может, сильнодействующий опиоид вызывает сильную сонливость, тошноту или запор, которые кажутся ему/ей хуже боли. Если это так, обратитесь к врачу или медсестре за советом.

Если же пациент отказывается от лекарств, потому что не может мыслить ясно, у него развилась паранойя, свяжитесь с лечащим врачом для срочного осмотра.

74. Если он/а потеряет сознание, нужно ли перестать давать сильнодействующие опиоиды?

Если пациент вдруг потерял сознание, звоните его врачу или в скорую. После оценки ситуации врач или бригада скорой помощи посоветуют вам, что делать дальше.

Если пациент без сознания и лечащий врач или медсестра говорят, что он умрёт через несколько дней или даже часов, важно продолжать приём наркотических анальгетиков. С пластырями это проще всего - просто продолжайте их наклеивать.

Если пациент принимал лекарства перорально, необходимо перейти на уколы или другой препарат, который не принимают внутрь. Но поскольку многие пациенты становятся всё более и более вялыми, прежде чем впасть в бессознательное состояние, можно заменить лекарство вовремя и избежать чрезвычайной ситуации.

Основная причина продолжать лечение сильнодействующими опиоидами в том, что пациенты даже без сознания чувствуют боль и становятся беспокойными. Кроме того, если они принимали сильнодействующие опиоиды много недель и вдруг перестали, может развиться синдром отмены: беспокойство, потливость, понос и недержание кала.

Дальнейшие размышления

«Болит» - это не просто ощущение, как «вижу» или «слышу». Всё гораздо сложнее. Более 2000 лет назад Аристотель описал боль как «страсть души». Это очень поэтичный способ подчеркнуть, что боль подвержена влиянию разума и сама на него влияет. Сила боли связана не только с лекарствами, но и с настроением, настроем человека, с тем, что она для него значит.

Жизнь с онкологическим заболеванием - тяжкий труд. Здесь всегда множество проблем, с которыми нужно бороться: слабость, потеря работы и финансовой независимости и т.д. Все они влияют на восприимчивость к физической боли. Диаграмма ниже показывает, почему товарищеские чувства, поддержка семьи и друзей так важны.

Не менее важна поддержка врача и медсестры. Это так же необходимо, как правильные лекарства. Только вместе лекарства и поддержка работают, чего-то одного недостаточно.