карта сайта Жуковская ГКБ

26 февраля состоится конференция "Инсульт - пути решения проблемы"

Болезни системы кровообращения мозга являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Примерно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств [Суслина З.А., 2001]. Значимость инсульта как медико-социальной проблемы растет с каждым годом, что связывают со старением населения, а также увеличением в популяции числа людей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В России ежегодно возникает 400-450 тыс. инсультов, из них на долю ишемических инсультов (ИИ) приходится более 80% [Гусев Е.И., 2003].

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и составляет 1 случай на 1000 населения в год. При этом около 35% заболевших - люди трудоспособного возраста. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. По результатам аутопсий, проведенных в 2005 году в стационарах трех мегаполисах РФ [Зайратьянц О.В., Верткин А.Л., Вовк Е.И.], летальность от ишемического и геморрагического инсульта составила соответственно 27 и 67%. Постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения. В исследовании F. Colivicchi, A. Bassi et al. (2005) показано, что более 20% пациентов, перенесших ОНМК, остаются тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянном уходе.

По мнению экспертов Российской национальной ассоциации по борьбе с инсультом, изменить существующую ситуацию можно только путем создания адекватной системы лечебно-профилактической помощи населению. НАБИ было проведено глобальное эпидемиологическое исследование, и подготовлена база для создания программы стратегических решений на государственном уровне по такому социально-значимому классу заболеваний, как болезни системы кровообращения, входящему в перечень, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. В рамках Национального проекта «Здоровье» была создана программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения», включавшая «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации», основной целью которых явилось создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией (острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения). В соответствии с этой программой с 2008 года последовательно реализуются мероприятия, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в субъектах Российской Федерации.

К основным факторам риска ишемических ОНМК относят увеличение возраста, артериальную гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, курение, сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, миокардиопатии, бактериальный эндокардит). В более редких случаях ишемические ОНМК вызваны васкулитом, гематологическими заболеваниями (эритремия, лейкоз, тромбоцитемия), иммунологическими нарушениями (антифосфолипидный синдром), венозным тромбозом, мигренью, расслоением сонных или позвоночных артерий, у женщин - приемом оральных контрацептивов. Адекватная коррекция данных состояний является приоритетным направлением первичной профилактики ОНМК.

Для постановки правильного диагноза огромное значение имеет анамнез. При сборе анамнеза необходимо уточнение «скорости» и последовательности появления клинических симптомов заболевания, наличие факторов риска. При повторных инсультах необходим детальный расспрос о степени выраженности функциональных нарушений (парезы, параличи, нарушения речи или зрения и т.д.) непосредственно перед настоящим сосудистым эпизодом (для выявления «новых» очаговых неврологических знаков), а также исключение других (не связанных с ОНМК) причин появления неврологических нарушений.

N.B.! Важно узнать:

• степень инвалидности больного до развития настоящего заболевания;

• какие меры по уходу осуществлялись ранее;

• какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились при развитии настоящего заболевания;

• наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.);

• скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания.

При осмотре пациентов необходимо:

• Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы),

• Осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с факторами риска сосудистого заболевания и при отсутствии других причин ее возникновения.

Очаговые неврологические симптомы:

Проявляются возникновением следующих расстройств:

Двигательных: моно-, геми-, парапарезы и др., парезы черепных нервов, гиперкинезы.

Речевых: афазия, дизартрия.

Чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой или сложных видов чувствительности, астереогноз.

Координаторных: вестибулярная и/или мозжечковая атаксия, астазия, абазия.

Зрительных: скотомы, гемианопсии, амавроз, фотопсии.

Высших психических функций: расстройства выполнения действий по заранее выработанному плану (апраксия) и расстройства узнавания предметов на основе чувственного восприятия (агнозии).

Памяти: фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентация во времени.

Общемозговая симптоматика:

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

Головная боль;

Тошнота, рвота;

Судорожный припадок.

Менингеальная симптоматика:

Эти симптомы могут появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического синдрома:

Напряжение заднешейных мышц;

Положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева, Мондонези.

Центральное место в диагностике инсульта занимает КТ/МРТ исследование. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. При инфарктах рекомендуется проведение артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция.

В остром периоде инсульта на первый план выступают меры по коррекции важнейших функций организма (дыхание, кровообращение, обмен веществ и др.), общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне ОНМК, и поддержанию жизнеспособности нервной ткани в зоне так называемой «ишемической полутени», где кровообращение недостаточно для функционирования, но превышает критический уровень, при котором в веществе мозга развиваются необратимые изменения.

Наряду с базисной терапией в первые часы заболевания необходимо применение нейропротективных препаратов. Проведение нейропротекции возможно без уточнения характера инсульта, что выгодно отличает этот вид терапии от дифференцированных реперфузионных направлений лечения инсульта. Нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше - в периоде «терапевтического окна» (дома или в машине Скорой помощи) и продолжаться до конца острейшего периода инсульта, т.е. не менее 5-7 дней с момента развития заболевания.

По данным экспериментальных и клинических исследований раннее применение нейропротекторов позволяет:

1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;

2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга;

3) удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для реперфузионной терапии (тромболизиса);

4) осуществлять защиту от дополнительного реперфузионного (гиперосмолярного и оксидантного) повреждения при ишемическом инсульте.

Основной точкой приложения нейропротекторов является так называемый «ишемический каскад», происходящий в зоне ишемической полутени (пенумбры).

Но проведенный анализ структуры используемых в реальной клинической практике нейропротективных препаратов показал, что наиболее часто назначаемыми нейропротекторами являются пирацетам, эмоксипин, винпоцетин, этоксидол. В настоящее время Актовегин может быть рекомендован в качестве нейропротективной терапии в комплексном лечении больных с ОНМК. Первичная профилактика инсульта, помимо контроля и лечения АГ, включает в себя коррекцию нарушений обмена липидов, расстройств сердечного ритма, нарушений психического и психологического статуса, занятия физической культурой и спортом и др.

Осведомленность пациентов о важности здорового образа жизни является необходимым, но недостаточным условием улучшения приверженности к его ведению, если не предпринимаются соответствующие действия. Вторичная медикаментозная профилактика включает проведение антигипертензивной терапии, антитромботической терапии, прием статинов, коррекцию нарушений углеводного обмена. Весьма важное направление вторичной профилактики представляют собой хирургические методы, направленные на восстановление адекватного церебрального кровотока при стенозирующем атеросклеротическом поражении каротидных артерий.

дата публикации: 04.02.2016